Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

I-ĐỊNH NGHĨA: Phẫu thuật chỉnh hình ngực lõm, hoặc phẫu thuật chỉnh hình biến dạng lồng ngực, là một phẫu thuật được thực hiện để chỉnh sửa lại chứng lõm ngực (pectus excavatum), một biến dạng khiến xương ức và các sụn sườn bị lõm vào trong. Biến dạng này thường đi kèm hội chứng Marfan hoặc hội chứng Poland.

H1-Chứng lõm ngực khiến tim bị đẩy hoàn toàn sang bên trái

II-MỤC ĐÍCH

Lồng ngực bao gồm khung xương sườn và xương ức, có tác dụng bảo vệ khoang ngực và các cơ quan, bộ phận bên trong. Lõm ngực (Pectus excavatum), còn gọi là lõm ức là một biến dạng thường được chẩn đoán rất sớm sau khi sinh. Trong một số trường hợp, biến dạng chỉ quan sát thấy rõ khi trẻ lớn hơn. Nguyên nhân chính xác chưa được biết rõ nhưng người ta cho rằng có thể do tăng trưởng quá mức các sụn sườn kết nối với xương ức, khiến xương ức bị đẩy ra phía sau, hướng về cột sống. Đa số bệnh nhân không có triệu chứng, nhưng khi xương ức bị ép về phía sau quá mức sẽ gây ảnh hưởng đến chức năng của tim và phổi.

- Mục đích sửa chữa lại chứng ngực lõm là chỉnh sửa lại các biến dạng để cải thiện lại hình dáng cơ thể, tư thế đi đứng và chức năng hô hấp.

H2-Một trường hợp ngực lõm nặng

H3-Đánh giá kích thước lõm ngực

III. TỈ LỆ MẮC BỆNH TRONG DÂN SỐ

- Lõm ngực là biến dạng thường thấy ở trẻ em, bé trai nhiều hơn bé gái. Tỉ lệ bị ngực lõm khoảng 1/500 đến 1/1000 ở trrẻ em. Chứng bệnh này hình như có yếu tố gia đình. Ngực lõm thường nặng hơn khi trẻ lớn lên, gây ra nhiều trở ngại trong sự phát triển ở tuổi dậy thì.

- Chỉnh sửa ngực lõm, về mặt kỹ thuật, dễ thực hiện nhất ở giai đoạn tiền dậy thì, sự hồi phục cũng nhanh chóng hơn. Tuy nhiên, khoảng phân nửa số bệnh nhân thực hiện phẫu thuật này lại ở lứa tuổi teen. Phẫu thuật chỉnh sửa rất ít khi được thực hiện ở trẻ dưới 8 tuổi. Những năm gần đây, phẫu thuật chỉnh sửa lõm ức ở một số lượng lớn bệnh nhân trên 21 tuổi cũng đã đạt các kết quả tốt tương đương với phẫu thuật ở trẻ em.

H4-Hình ảnh trẻ bị ngực lõm nặng

IV. MÔ TẢ

Chỉnh sửa ngực lõm luôn được thực hiện với gây mê toàn thân. Một catheter ngoài màng cứng được đặt vào vùng cột sống ngực lưng để xử lý đau sau phẫu thuật.

A-Phẫu thuật Ravitch

Phẫu thuật viên rạch 2 đường ngang qua xương ức, ở 2 bên của lồng ngực để đặt 1 thanh cong bằng thép dưới xương ức. Phẫu thuật viên sẽ thực hiện lấy các phần sụn biến dạng.

H5-Hình ảnh trước phẫu thuật

Lớp bao xương sườn được để lại tại chỗ cho sụn mới tái tạo. Xương ức sẽ được chỉnh lại, thanh giằng bằng kim loại được đặt ở phía sau và đưa ra ngoài qua lớp cơ, da để sau đó được bắt chặt vào một cái kẹp, và ở nguyên vị trí đó trong từ 6 đến 12 tuần.

H6-Các đường rạch da phẫu thuật trong phương pháp Ravitch

Thanh giằng kim loại được cố định vào xương sườn 2 bên, vết rạch da sẽ được may và băng kín lại. Một bản kim loại nhỏ bằng thép có rãnh có thể được dùng ở đầu của thanh kim loại để giúp giữ nó cố định vào xương sườn.

H7-Đeo khung giá đỡ để cố định xương ức và các sụn sườn

Không cần truyền máu trong lúc phẫu thuật. Phẫu thuật viên có thể đặt một ống thông ngực tạm thời để giúp phổi dãn nở trở lại nếu màng phổi bị xuyên thủng. Có nhiều phương pháp phẫu thuật để chỉnh sửa lại chứng lõm ngực.

B. Phẫu thuật Nuss

Phẫu thuật Nuss là một phương pháp thường dùng, được Dr. Donald Nuss, một phẫu thuật viên nhi tại Norfolk, Virginia thực hiện vào năm 1987. Phẫu thuật này có tính xâm lấn tối thiểu, mất rất ít máu và thời gian hồi phục ngắn.

H8-Các giai đoạn của Phẫu thuật Nuss: A.Xuyên clamp, B.Xuyên thanh giá đỡ bằng kim loại, C.Đặt thanh kim loại vào sau xương ức, D.Xoay thanh kim loại 180 độ và cố định thanh kim loại vào 2 bên sườn để nâng xương ức

H9-Phẫu thuật Nuss

Trong phẫu thuật Nuss can thiệp tối thiểu chỉnh sửa lại chứng ngực lõm, 2 đường rạch da được thực hiện ở 2 vị trí đối diện của lồng ngực. Clamp được đưa vào dưới xương ức để tạo ra một đường hầm cho thanh kim loại (A), sau đó sẽ được kéo rút qua (B). Thanh kim loại cong sẽ được xoay 180 độ lên trên để đẩy xương ức phồng lên (C and D) và sau đó được bắt chặt vào khung sườn.

H10-Hình ảnh minh hoạ phẫu thuật Nuss

H11-Kiểm tra bằng phim Xquang ngực sau Phẫu thuật Nuss

C-Phẫu thuật Leonard

Một phẫu thuật khác có thời gian thực hiện rất ngắn là phẫu thuật Leonard, triển khai bởi Dr. Alfred Leonard, một phẫu thuật viên lồng ngực nhi ở Minneapolis. Phẫu thuật này không xâm phạm vào lồng ngực, có kết hợp với kỹ thuật dùng khung giá đỡ.

V. CHẨN ĐOÁN/CHUẨN BỊ

Bác sĩ Nhi khoa chẩn đoán chứng lõm ngực sau khi quan sát thời điểm lúc trẻ hít vào, thở ra và nghỉ ngơi. Bác sĩ cũng tính toán chiều sâu của lồng ngực từ trước ra sau bằng cách dùng các phim Xquang ngực để xác định xem đường kính có ngắn hơn bình thường, như trong trường hợp ngực lõm. Tim thường to hơn và bị đẩy lệch về bên trái. Bác sĩ cũng đánh giá dung tích phổi bằng phế dung kế và scan phổi để phát hiện sự không tương ứng của 2 phổi.

H12-Hình ảnh Xquang một trường hợp ngực lõm

- Các xét nghiệm để chẩn đoán khác:

+ Điện tâm đồ: Để đánh giá hoạt động điện của tim và phát hiện các rối loạn nhịp.

+ Siêu âm tim: Để đánh giá cấu trúc và chức năng của tim.

- Trước phẫu thuật, cần đo mật độ xương để chắc chắn rằng bệnh nhân không bị chứng xương mềm xốp, sẽ bị biến dạng ngay sau phẫu thuật.

- Sau khi hỏi đầy đủ bệnh sử, những bệnh nhân nặng cần phẫu thuật sẽ được chụp CT scan để đánh giá thêm về chức năng hô hấp.

H13-Đo mức độ lõm ngực trên phim CT bằng chỉ số Haller (a/b)

Gần đây chỉ số Haller (Haller index) đã được sử dụng khi đo các thông số trên phim CT scan. Chỉ số trên 3.25 thường được xem là nặng. Chỉ số Haller là tỉ lệ giữa khoảng cách ngang lớn nhất mặt trong khung sườn với khoảng cách ngắn nhất giữa xương ức và đốt sống

Do chứng ngực lõm rất đa dạng tuỳ theo từng người nên các thanh kim loại và giá đỡ cũng phải có rất nhiều kích thước phù hợp với từng bệnh nhân.

VI-Chăm sóc sau mổ

Thời gian hậu phẫu tại bệnh viên trung bình khoảng 4-5 ngày. Cần chú ý đến việc xử lý đau sau phẫu thuật. Bệnh nhân được khuyến khích hít thở sâu và nên được hỗ trợ khi cử động (để tránh làm trật vị trí thanh kim loại).

H14-Dụng cụ để luyện tập thở sau phẫu thuật ngực lõm

Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ phục hồi từ từ và có hạn chế mức độ hoạt động. Đa số trẻ em có thể đi học lại sau 2 đến 3 tuần, nhưng phải hạn chế tập luyện trong 6 tuần (trẻ không được tập thể dục, xách vác nặng, hoặc luyện tập môn điền kinh). Thanh nâng đỡ ngực lõm được rút ra sau 2-4 năm với gây mê toàn phần, thường trên cơ sở điều trị ngoại trú. Đa số các trường hợp, bệnh nhân có thể xuất viện từ 1-2 giờ sau khi rút thanh nâng đỡ.

H15-Kiểm tra Xquang ngực sau phẫu thuật Nuss

 (trường hợp này nặng phải đặt 2 thanh giá đỡ)

VII. RỦI RO

- Những rủi ro của phẫu thuật chỉnh hình ngực lõm bao gồm các rủi ro của gây mê toàn thân (phản ứng thuốc và suy hô hấp), cùng các rủi ro thường đi kèm với bất cứ phẫu thuật nào (xuất huyết và nhiễm trùng).

- Các rủi ro đặc hiệu của phẫu thuật chỉnh hình ngực lõm bao gồm xẹp phổi (pneumothorax) và tái phát lõm ngực về sau. Khi thanh nâng đỡ bị trật thì phải  tiến hành chỉnh sửa lại.

VIII. KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG

Chỉnh sửa chứng lõm ngực, trong đa số các trường hợp sẽ giúp người bệnh phục hồi lại khả năng tham gia đầy đủ vào các hoạt động thể lực, ngay cả đối với các hoạt động cần sự gắng sức hoặc điền kinh. Ngoài ra, phẫu thuật này còn giúp bệnh nhân tự tin hơn về hình dáng của cơ thể mình.

H16-Hình ảnh bệnh nhân lõm ngực trước và sau phẫu thuật Ravitch cải tiến

H17-Hình ảnh diễn viên Paula Abdul (bị chứng ngực lõm) trước và sau phẫu thuật

IX-TỈ LỆ BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG

Theo thống kê của Các Viện Y Tế Quốc Gia Mỹ (National Institutes of Health=NIH), 95–98% trường hợp đạt kết quả xuất sắc sau thời gian theo dõi kéo dài đến 25 năm. Theo dõi trong thời gian dài (trên 15 năm) cho thấy phẫu thuật Nuss đem lại các kết quả xuất sắc nhất với ít hơn 5% trường hợp tái phát biến dạng sau khi rút thanh nâng đỡ.

BS. ĐỒNG NGỌC KHANH -  BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn

Tài liệu tham khảo:

1-Pearson, F. G. Thoracic Surgery. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 2002.

2-Ravitch, M. M. Congenital Deformities of the Chest Wall and Their Operative Correction. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1977.

3-Engum, S., F. Rescorla, K. West, T. Rouse, L.R. Scherer, and J. Grosfeld. "Is the Grass Greener? Early Results of the Nuss Procedure." Journal of Pediatric Surgery 35 (2000): 246-51.

4-Genc, A., and O. Mutaf. "Polytetrafluoroethylene Bars in Stabilizing the Reconstructed Sternum for Pectus Excavatum Operations in Children." Chest 110 (July 2002): 54-7.

5-Hebra, A., B. Swoveland, M. Egbert, E.P. Tagge, K. Georgeson, H.B. Othersen, and D. Nuss. "Outcome Analysis of Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum: Review of 251 Cases." Journal of Pediatric Surgery 35 (2000): 252-7.

6-Jacobs, J. P., J.A. Quintessenza, V.O. Morell, L.M. Botero, H.M. van Gelder, and C. I. Tchervenkov. "Minimally Invasive Endoscopic Repair of Pectus Excavatum." European Journal of Cardiothoracic Surgery 21 (2002): 869-83.

7-Wolf WM., Fischer MD, Saltzman DA, and Leonard AS:
Surgical Correction of Pectus Excavatum and Carinatum. Minnesota Medicine 70:447-453, 1987

8-Soto L, Kirzeder D, Larsen D, Saltzman D, Leonard A; The Leonard Modification of the Ravitch Procedure for Pectus Excavatum Repair, J Amer. Coll. Surgeons, 197(3suppl): S32, 2003.